Cuenta Joan Seoane que muchos de los sistemas que utiliza el cáncer para conquistar el cuerpo están presentes en los mecanismos necesarios para que un embrión se convierta en un ser humano completo. “Tiene que haber una proliferación celular masiva [como la que muestran las células tumorales], angiogénesis (formación de vasos sanguíneos) [como la que utiliza el cáncer para garantizarse los recursos para crecer desde los vasos sanguíneos] y, además, el embrión tiene proteínas del padre y tiene que evitar que el sistema inmune de la madre lo ataque como a un cuerpo extraño igual que lo que pasa en el tumor». El cáncer utiliza habilidades que sirvieron al embrión para crecer y formarse, y además es tremendamente diverso y cambiante. Por eso, pese a todo el conocimiento acumulado durante las últimas décadas, en ocasiones el avance médico para acabar con sus múltiples versiones es más lento de lo que nos gustaría.
Seoane es Profesor ICREA especialista en tumores cerebrales y director de Medicina Traslacional del Vall d’Hebron Institute of Oncology (VHIO) de Barcelona. Recientemente participó en el congreso que celebró en Madrid la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y compartió alguna de sus ideas para combatir a este enemigo de mil caras que, además, cambia de aspecto cuando se le ataca.
Para empezar, después de reconocer las dificultades para tratar esta enfermedad, señala los avances que han permitido enfrentarse con algunas garantías a un mal del que hace 40 años se ignoraba casi todo. “Ahora, gracias a la ciencia y la experimentación, sabemos que el cáncer no es una enfermedad sino centenares. Podemos saber qué tiene exactamente cada paciente y después de poner nombres y apellidos a un tumor concreto, empezar a tratarlo con medicina personalizada”, asegura.
Un fármaco que erradica un tumor tiene que tener un precio superior a uno que aumenta la supervivencia tres meses
Pregunta. Mucha gente no entiende por qué es tan difícil tratar el cáncer pese al enorme esfuerzo que dedican científicos y médicos de todo el mundo.
Respuesta. Cuando me hacen esta pregunta, intento aproximarles al concepto de la complejidad. Cuando hablamos de cáncer, estamos hablando de centenares de enfermedades. Pero es que, además, cada tumor es diferente y el conjunto de mutaciones del tumor de cada paciente es único.
Estamos adquiriendo mutaciones de manera constante y aleatoria, y hay un conjunto de mutaciones que hacen que un tumor se genere. Podemos saber que hay algunas mutaciones que son importantes y otras que no, y sabemos que hay grupos de pacientes que muchas veces tienen la misma mutación. Ahí tienes la complejidad de la diversidad de los tumores. Cada paciente tiene que tener su propio tratamiento.
Pero los tumores están formados por células que también son diferentes. Muchas veces un fármaco funciona con unas células, pero con otras no, porque son diferentes. Muchas veces tienes una respuesta buena a un fármaco y luego vuelve a aparecer por la heterogeneidad celular. El tumor es un mosaico de diferentes células con diferentes sensibilidades al fármaco.
El tercer punto es que el tumor cambia con el tiempo, evoluciona, es un como un ser vivo, se adapta, busca sobrevivir. Esto es algo como lo que pasa con el virus del sida, se va adaptando al fármaco y se genera resistencia.
En definitiva, cada paciente tiene un tumor diferente con células que son diferentes entre sí y que además van cambiando. Debido a estos tres fenómenos tenemos que conocer las características exactas del tumor del paciente, no te vale con saber que es un tumor cerebral. Tienes que tener un buen fármaco contra lo que tiene y saber si el fármaco va a actuar contra todas las células o solo en una fracción de ellas y además saber cómo van a cambiar las células del tumor para predecir que fármacos vamos a necesitar luego. La complejidad es enorme y por eso nos cuesta mucho avanzar más rápido.
Hay fármacos que funcionan, pero solo en un grupo de pacientes muy pequeño
P. Usted afirma que para combatir esta complejidad es muy importante el trabajo en equipo, ¿por qué?
R. Tenemos que estudiar el cáncer y su complejidad desde todos los ángulos posibles desde diferentes disciplinas para encontrar el talón de Aquiles que nos permita atacarlo. La única manera de hacerlo es a través de equipos multidisciplinares. Yo soy especialista en tumor cerebral. Antes te decían: esto es un glioblastoma, un tipo tumoral. Se hacía algo así como una foto del tumor y se ofrecía ese diagnóstico. Por otro lado, había gente que estudiaba las células de tumor, su biología, su complejidad, se secuenciaba el tumor e identificaban sus mutaciones que evidenciaban la singularidad del tumor y que en algunos casos podrían predecir respuesta a fármacos. Al integrar toda la información, desde muchas facetas, empezamos a entender cómo es el enemigo, de manera que podemos empezar a diseñar maneras para destruirlo. De ahí la importancia de los equipos multidisciplinares.
P. Esta secuenciación de tumores está dando lugar a una gran cantidad de información que a veces es difícil de entender. ¿Hay formas de dar sentido a toda esta complejidad?
R. Ahora estamos atomizando los tratamientos. Hay fármacos que funcionan, pero solo en un grupo de pacientes muy pequeño. Por ejemplo, inhibidores de ALK que solo actúan en un tres por ciento de los tumores de pulmón. Es fantástico para ese tres por ciento, pero te falta el resto. También ha habido una revolución en los tratamientos basados en el sistema inmune. Eso es algo muy bueno ya que en teoría el sistema inmune es el mejor de los tratamientos contra algo que va en contra de nuestro propio cuerpo. Ha sido diseñado durante millones de años para luchar contra la variabilidad y el cambio, frente a la evolución de virus y bacterias. En su momento pensamos que nos permitiría matar todo lo que no fuera normal y no fue así. Volvemos a la vida y la biología. Las maneras a través de cuales el tumor se escapa del sistema inmune son muy variables y los pacientes responden de manera diferente al tratamiento. Y aunque hay poblaciones de pacientes que responden, muchos no. Un 20% de los pacientes con cáncer de pulmón responden a tratamientos inmunológicos, pero el 80% no.
Cada paciente tiene un tumor diferente con células que son diferentes entre sí y que además van cambiando
También tenemos el tema de la angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos) que planteó que no importaba tanto cómo es el tumor o su variabilidad si podemos ir a cortarle el suministro de nutrientes que le permite desarrollarse. Pero esa manera de suministrar nutrientes también es variable.
Ahora se habla del metabolismo, de que el cáncer necesita un metabolismo muy acelerado. ¿Podemos actuar sobre el metabolismo, sobre esa diferencia entre el tumor y una célula normal? Pero otra vez tenemos esa variabilidad.
Hay gente que está intentando hacer lo que nosotros llamamos medicina de sistemas para intentar estructurar esa complejidad e intentar ver si hay algún factor común que nos permita mejorar el tratamiento, pero hoy en día no es así.
P. ¿La inteligencia artificial puede ayudar a los médicos a tener mejores diagnósticos?
R. Con el análisis al detalle de los tumores, generamos una cantidad de datos espectacular. Estamos secuenciando los 3.000 millones de pares de bases que tenemos todos, en cada tumor y cada paciente. Tenemos muchos datos (“big data”) y queremos entender qué es relevante de esos datos e intentar asociarlos con experiencias previas, con el resultado de muchos ensayos clínicos. Ahora hay una gran necesidad de estudio bioinformático de bases de datos. Dentro de ese concepto, aunque yo creo que todavía estamos un poco lejos, está lo que puede aportar la inteligencia artificial.
En un futuro se podría hacer la caracterización de un paciente y con la integración de todos los datos del paciente y los resultados de respuesta a tratamientos de todos los pacientes anteriores podremos predecir la respuesta a un tratamiento que se había probado anteriormente con éxito en un caso parecido. También se podrían predecir los mecanismos de resistencia y proponer una combinación de fármacos para prevenir esa resistencia. En eso hay mucho futuro y necesitamos profesionales en ese ámbito. Volvemos a la idea de equipo multidisciplinar. Buscamos cada vez más matemáticos, informáticos, bioinformáticos para ayudarnos con todo esto.
P. ¿Cómo ve el uso de terapias alternativas? ¿Cree que es un problema que se utilicen?
R. Es un problema real y muy reprobable. Muchos pacientes están desesperados, necesitan confiar en algo y hay gente que de forma poco rigurosa ofrece tratamientos que no están probados. Me parece muy mal y llega al fraude en algunos casos. Habría que erradicarlo. Los fármacos que hoy en día funcionan se han generado a través de la investigación científica. Solo hay una manera de encontrar buenos tratamientos: ciencia, rigor científico, experimentación, ensayo clínico.
P. Con esos fármacos que funcionan cada vez mejor, también está surgiendo el problema de que pueden resultar demasiado caros y hacer el sistema insostenible. ¿Qué se puede hacer?
R. Es un problema grave. Es evidente que los precios son muy elevados y si vamos a tener que hacer una medicina de precisión personalizada, necesitaremos muchos fármacos para poder tratar a una población de pacientes. Si encima consideramos el concepto de la resistencia, es posible que necesitemos combinaciones de fármacos, porque la probabilidad de que un tumor sea resistente a dos o tres fármacos es mucho menor que a uno. Combinar fármacos individualizados es muy caro.
Los precios son muy elevados, como decía, pero la investigación que da lugar a esos descubrimientos es cara. Creo que aquí todos tenemos que ponernos de acuerdo y analizar bien cómo se puede arreglar el problema. Una de las cosas que estamos hablando en los congresos es hacer que el precio sea dependiente del beneficio del fármaco. Si tienes un fármaco que erradica un tumor o te permite un aumento de la supervivencia de más de cinco años, ese fármaco tiene que tener un precio superior a uno que la aumenta tres meses. Son temas muy difíciles que también entran en el terreno de la ética. Un fármaco muy caro que solo aumenta la supervivencia un mes vale la pena o no? Podemos hablar como sociedad o como individuo que tiene el tumor. Son temas muy complejos y que se tendrán que discutir, porque podemos llegar a una situación insostenible.
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